جراحی V-NOTES چگونه انجام می‌شود؟ مراحل کامل عمل

جراحی V-NOTES چگونه انجام می‌شود؟ در این روش، جراح به‌جای ایجاد برش روی دیواره شکم، از مسیر طبیعی واژن برای دسترسی به فضای لگنی استفاده می‌کند. سپس با قرار دادن یک پورت مخصوص، دوربین و ابزارهای لاپاراسکوپی از طریق واژن وارد شده و جراحی با مشاهده تصویر روی مانیتور انجام می‌شود.

V-NOTES مخفف Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery است و به معنای جراحی آندوسکوپیک از طریق مجرای طبیعی واژن است. این روش را می‌توان ترکیبی از مزایای جراحی واژینال و تکنیک‌های لاپاراسکوپی دانست. با این حال، V-NOTES یک «نوع عمل» واحد نیست؛ بلکه یک مسیر دسترسی جراحی است که می‌تواند برای برخی اعمال زنان مانند هیسترکتومی و بعضی جراحی‌های تخمدان و لوله‌های رحمی استفاده شود.

نکته مهم: اینکه یک جراحی از نظر فنی با V-NOTES قابل انجام باشد، به این معنا نیست که این روش برای همه بیماران بهترین انتخاب است. نوع بیماری، آناتومی لگن، سابقه جراحی، احتمال چسبندگی و تجربه جراح در انتخاب روش نقش دارند.

جراحی V-NOTES چیست؟

در جراحی‌های لاپاراسکوپی معمول، جراح برای ورود دوربین و ابزارها چند برش کوچک روی شکم ایجاد می‌کند. در V-NOTES، مسیر ورود ابزارها از واژن است و بنابراین نیازی به ایجاد برش‌های معمول روی پوست شکم وجود ندارد.

در یک جراحی V-NOTES، بیمار معمولاً تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرد. سپس جراح از طریق واژن به فضای لگنی دسترسی پیدا کرده و یک پورت مخصوص را در محل مناسب قرار می‌دهد. دوربین و ابزارهای جراحی از طریق این پورت وارد می‌شوند و جراح عمل موردنظر را تحت دید آندوسکوپی انجام می‌دهد.

برای آشنایی کامل‌تر با مفهوم این تکنیک، کاربردها و مزایا، می‌توانید به صفحه اصلی لاپاراسکوپی V-NOTES در سایت مراجعه کنید.

جراحی V-NOTES چگونه انجام می‌شود؟

مراحل دقیق بسته به نوع عمل متفاوت است؛ برای مثال مراحل V-NOTES در هیسترکتومی با جراحی کیست تخمدان یکسان نیست. اما روند کلی را می‌توان در چند مرحله توضیح داد.

۱. ارزیابی بیمار قبل از جراحی

اولین مرحله، مشخص کردن این موضوع است که آیا بیمار اصلاً کاندید مناسبی برای V-NOTES هست یا خیر.

پزشک معمولاً مواردی مانند موارد زیر را بررسی می‌کند:

• نوع بیماری و علت نیاز به جراحی

• وضعیت رحم، تخمدان‌ها و لوله‌های رحمی

• اندازه و محل توده یا ضایعه

• سابقه جراحی‌های قبلی

• احتمال وجود چسبندگی لگنی

• وضعیت عمومی بیمار

• نتایج سونوگرافی یا سایر تصویربرداری‌های مورد نیاز

• امکان انجام ایمن جراحی از مسیر واژینال

این مرحله اهمیت زیادی دارد، زیرا V-NOTES برای تمام بیماری‌ها و تمام بیماران قابل استفاده نیست.

شواهد جدید نیز بر اهمیت انتخاب صحیح بیمار و آموزش کافی جراح برای اجرای ایمن این روش تأکید دارند.

۲. بیهوشی و آماده‌سازی بیمار

V-NOTES معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

بیمار در وضعیت مخصوص جراحی زنان قرار می‌گیرد تا دسترسی جراح به واژن و لگن امکان‌پذیر باشد. بسته به نوع عمل، اقدامات استاندارد پیش از جراحی مانند آماده‌سازی، کنترل علائم حیاتی و در صورت نیاز تخلیه مثانه انجام می‌شود.

در برخی مطالعات مربوط به V-NOTES، بیمار تحت بیهوشی عمومی در وضعیت لیتوتومی قرار گرفته و برای دسترسی جراحی از ابزارهای مخصوص استفاده شده است.

۳. ایجاد مسیر ورود از طریق واژن

در این مرحله، جراح از طریق واژن به فضای موردنظر دسترسی پیدا می‌کند.

در برخی تکنیک‌ها، یک برش کوچک در قسمت داخلی واژن و نزدیک فورنیکس ایجاد می‌شود تا امکان ورود به فضای لگنی فراهم شود. محل و شکل این دسترسی بر اساس نوع جراحی و تکنیک مورد استفاده متفاوت است.

پس از ایجاد مسیر، پورت مخصوص V-NOTES در محل قرار می‌گیرد.

در برخی تکنیک‌های استاندارد، ایجاد کولپوتومی خلفی و سپس قرار دادن پورت از مراحل اصلی دسترسی به فضای لگنی است.

۴. قرار دادن پورت مخصوص V-NOTES

پورت V-NOTES مانند یک درگاه کنترل‌شده برای ورود دوربین و ابزارهای جراحی عمل می‌کند.

این پورت به جراح اجازه می‌دهد چند ابزار را به‌صورت هم‌زمان وارد کند و در عین حال فضای لازم برای مشاهده و انجام جراحی فراهم باشد.

در برخی سیستم‌ها، گاز دی‌اکسیدکربن وارد فضای شکمی می‌شود تا فضای کافی برای مشاهده و حرکت ابزارها ایجاد شود. دوربین نیز تصویر بزرگ‌نمایی‌شده‌ای از فضای داخل شکم و لگن در اختیار جراح قرار می‌دهد.

۵. ورود دوربین و ابزارهای جراحی

بعد از قرار گرفتن پورت، دوربین و ابزارهای مخصوص لاپاراسکوپی از طریق آن وارد می‌شوند.

جراح به‌جای نگاه مستقیم به اندام‌ها، تصویر داخل بدن را روی مانیتور مشاهده می‌کند.

این همان بخشی است که V-NOTES را از جراحی واژینال سنتی متمایز می‌کند؛ زیرا علاوه بر مسیر واژینال، از قابلیت‌های جراحی آندوسکوپیک و تصویربرداری لاپاراسکوپی نیز استفاده می‌شود.

۶. مشاهده و بررسی فضای لگنی

پس از ورود دوربین، جراح وضعیت رحم، تخمدان‌ها، لوله‌های رحمی و سایر ساختارهای قابل مشاهده را بررسی می‌کند.

در این مرحله، جراح بر اساس نوع بیماری و برنامه جراحی، ساختارهای موردنیاز را شناسایی می‌کند.

یکی از ویژگی‌های مهم تکنیک‌های آندوسکوپیک، امکان بزرگ‌نمایی تصویر و مشاهده دقیق‌تر میدان جراحی است؛ البته کیفیت این مشاهده به تجهیزات، آناتومی بیمار و مهارت جراح نیز وابسته است.

۷. انجام عمل اصلی

بعد از دسترسی به فضای جراحی، عمل اصلی انجام می‌شود.

نوع اقدام کاملاً به بیماری بستگی دارد. برای مثال V-NOTES می‌تواند در برخی بیماران برای موارد زیر مورد استفاده قرار گیرد:

• هیسترکتومی یا برداشتن رحم

• برداشتن لوله رحمی

• برداشتن تخمدان در موارد منتخب

• جراحی برخی کیست‌های تخمدان

• برخی جراحی‌های افتادگی اندام‌های لگنی

• بعضی جراحی‌های دیگر زنان در شرایط انتخاب‌شده

مرورهای علمی منتشرشده، استفاده از V-NOTES را در طیفی از جراحی‌های زنان، از جمله هیسترکتومی، جراحی‌های لوله و تخمدان، میومکتومی و برخی جراحی‌های افتادگی گزارش کرده‌اند؛ البته میزان شواهد برای همه این کاربردها یکسان نیست.

جراحی V-NOTES برای برداشتن رحم چگونه انجام می‌شود؟

یکی از شناخته‌شده‌ترین کاربردهای V-NOTES، هیسترکتومی است.

در هیسترکتومی با V-NOTES، جراح پس از ایجاد دسترسی واژینال و قرار دادن پورت، ساختارهای اطراف رحم را شناسایی کرده و عروق و رباط‌های مربوطه را به‌صورت مرحله‌ای کنترل و قطع می‌کند.

در تکنیک‌های استاندارد توصیف‌شده برای V-NOTES هیسترکتومی، مراحل شامل ایجاد دسترسی، قرار دادن پورت، شناسایی حالب‌ها، کنترل عروق رحمی و ساختارهای مرتبط، خارج کردن رحم و در نهایت بستن محل دسترسی واژینال است.

به همین دلیل، V-NOTES را نباید صرفاً «برداشتن رحم بدون برش شکم» دانست؛ این روش یک تکنیک جراحی کامل است که نیازمند شناخت دقیق آناتومی لگن و مهارت جراح در جراحی واژینال و آندوسکوپیک است.

جراحی V-NOTES برای کیست تخمدان چگونه انجام می‌شود؟

در برخی بیماران، V-NOTES می‌تواند برای جراحی‌های منتخب تخمدان نیز استفاده شود.

در این شرایط، جراح پس از ایجاد دسترسی واژینال و ورود دوربین، تخمدان و ضایعه موردنظر را مشاهده می‌کند. سپس بسته به نوع بیماری و تصمیم جراح، اقداماتی مانند برداشتن کیست یا در موارد خاص برداشتن تخمدان انجام می‌شود.

مطالعات منتشرشده، امکان استفاده از V-NOTES در برخی جراحی‌های تخمدان و ضمائم رحمی را نشان داده‌اند؛ اما انتخاب بیمار اهمیت زیادی دارد و وجود چسبندگی شدید یا شرایط پیچیده می‌تواند مسیر جراحی را تغییر دهد.

۸. خارج کردن بافت یا عضو جراحی‌شده

یکی از ویژگی‌های این روش این است که در صورت مناسب بودن شرایط، بافت یا عضو خارج‌شده می‌تواند از همان مسیر واژینال خارج شود.

در هیسترکتومی، برای مثال، رحم پس از جدا شدن از ساختارهای مربوطه می‌تواند از مسیر واژن خارج شود.

روش خارج کردن نمونه به اندازه آن، نوع بیماری و شرایط بیمار بستگی دارد و در برخی موارد ممکن است نیاز به روش دیگری برای خارج کردن نمونه وجود داشته باشد.

۹. کنترل خونریزی و بررسی نهایی

پس از پایان مرحله اصلی جراحی، جراح میدان عمل را بررسی می‌کند تا از کنترل مناسب خونریزی و وضعیت ساختارهای اطراف اطمینان حاصل شود.

در برخی تکنیک‌ها، بررسی مثانه و مسیر ادراری نیز در پایان جراحی انجام می‌شود؛ برای مثال در برخی پروتکل‌های V-NOTES هیسترکتومی، سیستوسکوپی به‌عنوان یکی از مراحل پایانی گزارش شده است.

۱۰. خارج کردن ابزارها و بستن محل دسترسی

پس از پایان عمل، ابزارها و پورت خارج می‌شوند و محل دسترسی واژینال بسته می‌شود.

در نتیجه، برخلاف لاپاراسکوپی معمولی که چند برش کوچک روی پوست شکم ایجاد می‌شود، در V-NOTES معمولاً برش خارجی روی شکم وجود ندارد.

به همین دلیل یکی از ویژگی‌های ظاهری این روش، نبودن جای زخم قابل مشاهده روی شکم است.

بعد از جراحی V-NOTES چه اتفاقی می‌افتد؟

بعد از پایان عمل، بیمار به بخش ریکاوری منتقل می‌شود و وضعیت عمومی، درد و علائم حیاتی او بررسی می‌شود.

مدت بستری به نوع عمل، شرایط بیمار و روند بهبودی بستگی دارد. در برخی موارد بیمار می‌تواند در همان روز یا پس از یک دوره کوتاه بستری از بیمارستان مرخص شود، اما نباید یک زمان ثابت را برای همه بیماران در نظر گرفت.

مراقبت‌های بعد از عمل نیز بر اساس نوع جراحی متفاوت است.

علائمی مانند درد شدید یا رو به افزایش، تب، خونریزی غیرطبیعی یا علائم دیگری که پزشک درباره آن هشدار داده است، نیازمند پیگیری پزشکی هستند.

آیا V-NOTES درد دارد؟

هیچ جراحی کاملاً بدون درد نیست؛ اما یکی از دلایلی که V-NOTES مورد توجه قرار گرفته، حذف برش‌های پوستی شکم و احتمال کاهش درد ناشی از دیواره شکم است.

برخی مطالعات مقایسه‌ای کاهش درد و مصرف مسکن را در مقایسه با بعضی روش‌های لاپاراسکوپی گزارش کرده‌اند، اما شدت درد برای همه بیماران یکسان نیست و به نوع جراحی، شرایط فردی و عوامل دیگر بستگی دارد.

بنابراین بهتر است به جای عبارت «V-NOTES بدون درد است»، گفته شود:

V-NOTES می‌تواند در برخی بیماران با درد و ناراحتی بعد از عمل کمتری همراه باشد، اما بدون درد بودن جراحی تضمین‌شده نیست.

مزیت اصلی V-NOTES نسبت به لاپاراسکوپی چیست؟

مهم‌ترین تفاوت ظاهری این دو روش، مسیر ورود ابزارهاست.

البته این جدول به معنای برتری مطلق یک روش بر دیگری نیست. انتخاب روش باید بر اساس بیماری، شرایط آناتومیک و تجربه جراح انجام شود.

مرور کاکرین درباره رویکردهای مختلف هیسترکتومی نیز تأکید می‌کند که شواهد مربوط به V-NOTES هنوز محدود است و انتخاب روش باید با توجه به مزایا و خطرات هر رویکرد انجام شود.

آیا همه زنان می‌توانند V-NOTES انجام دهند؟

خیر.

V-NOTES برای تمام بیماران مناسب نیست و حتی در یک بیماری مشخص نیز ممکن است برای یک بیمار مناسب و برای بیمار دیگری نامناسب باشد.

عواملی مانند:

• نوع و اندازه بیماری

• آناتومی لگن

• چسبندگی‌های شدید

• سابقه جراحی

• احتمال بدخیمی

• دسترسی مناسب از مسیر واژینال

• تجربه و مهارت جراح

می‌توانند در تصمیم‌گیری مؤثر باشند.

به‌عنوان مثال، مرورهای علمی جدید بر اهمیت انتخاب دقیق بیمار و آموزش تخصصی جراح تأکید کرده‌اند؛ برخی کاربردهای V-NOTES نیز هنوز در مرحله توسعه و بررسی علمی قرار دارند.

نقش مهارت جراح در جراحی V-NOTES

V-NOTES فقط استفاده از یک دوربین و پورت مخصوص نیست.

جراح باید با آناتومی لگن، جراحی واژینال، تکنیک‌های لاپاراسکوپی و مدیریت عوارض احتمالی آشنا باشد. به همین دلیل آموزش و تجربه جراح در اجرای ایمن این روش اهمیت زیادی دارد.

یک مقاله تخصصی که رویکرد استاندارد چندمرحله‌ای برای V-NOTES هیسترکتومی را معرفی کرده، استانداردسازی و آموزش مناسب را از عوامل مهم ایمنی و کیفیت این تکنیک دانسته است.

بنابراین هنگام بررسی گزینه V-NOTES، سؤال مناسب فقط این نیست که:

«آیا این جراح V-NOTES انجام می‌دهد؟»

بلکه بهتر است درباره تجربه جراح، نوع اعمالی که با این روش انجام می‌دهد، شرایطی که برای V-NOTES مناسب می‌داند و روش جایگزین در صورت نامناسب بودن V-NOTES سؤال شود.

پزشکان و مراکز فعال در حوزه V-NOTES

از آنجا که V-NOTES یک تکنیک تخصصی است و اطلاعات مربوط به پزشکان و مراکز انجام آن ممکن است تغییر کند، نباید فهرست پزشکان را به‌عنوان رتبه‌بندی «بهترین پزشکان» منتشر کرد مگر اینکه معیار و منبع معتبر برای رتبه‌بندی وجود داشته باشد.

برای نمونه، در منابع قابل بررسی، فعالیت برخی پزشکان در این حوزه مستند شده است. دکتر فاطمه ابراهیمی در وب‌سایت خود V-NOTES را به‌عنوان یکی از خدمات جراحی زنان معرفی کرده و مراحل انجام آن را توضیح داده است.

همچنین دکتر گیتی سیدقیاسی در منابع آنلاین پزشکی به‌عنوان جراح فعال در حوزه لاپاراسکوپی و V-NOTES معرفی شده است. با این حال، برای ادعاهایی مانند «یکی از بهترین‌ها»، «رتبه اول» یا تعداد دقیق اعمال انجام‌شده، بهتر است قبل از انتشار در سایت از رزومه رسمی پزشک یا مدرک قابل استناد استفاده شود.

در خارج از ایران نیز V-NOTES در مراکز تخصصی متعددی مورد استفاده قرار گرفته است. برای مثال، بیمارستان‌های دانشگاهی و مراکز تخصصی در کشورهای مختلف صفحات اختصاصی برای این تکنیک دارند و مطالعات علمی متعددی نیز تجربه مراکز مختلف را گزارش کرده‌اند.

نکته برای انتخاب مرکز: وجود نام V-NOTES در وب‌سایت یک مرکز به‌تنهایی کافی نیست؛ بهتر است بیمار درباره تجربه جراح، نوع جراحی‌های انجام‌شده، تجهیزات، امکان تبدیل به روش دیگر در صورت نیاز و روند ارزیابی قبل از عمل سؤال کند.

V-NOTES چقدر ایمن است؟

مانند هر عمل جراحی، V-NOTES نیز می‌تواند با عوارض همراه باشد.

مطالعات منتشرشده تاکنون نتایج امیدوارکننده‌ای درباره امکان‌پذیری و ایمنی این روش در بیماران منتخب نشان داده‌اند، اما سطح شواهد برای تمام کاربردها یکسان نیست.

یک مرور سیستماتیک در سال ۲۰۲۵ که ۵۴ مطالعه و ۲۴۶۹ مورد V-NOTES را در جراحی‌های خوش‌خیم غیر از هیسترکتومی بررسی کرد، میزان کلی تبدیل به روش دیگر را حدود ۱.۳۸ درصد و میزان کلی عوارض گزارش‌شده را حدود ۳.۴۴ درصد اعلام کرد؛ نویسندگان در عین حال بر اهمیت آموزش، انتخاب بیمار و ادامه تحقیقات تأکید کردند.

بنابراین بهتر است V-NOTES را یک روش کم‌تهاجمی بدانیم، نه روشی بدون خطر.

آیا V-NOTES جایگزین همه انواع جراحی زنان است؟

خیر.

V-NOTES یک ابزار و مسیر جراحی است، نه جایگزین تمام روش‌های جراحی زنان.

در بعضی بیماران، لاپاراسکوپی معمولی، جراحی واژینال، جراحی رباتیک یا حتی جراحی باز ممکن است انتخاب مناسب‌تری باشد.

برای مثال، وجود بیماری‌های پیچیده، چسبندگی‌های گسترده یا شرایطی که دسترسی مناسب از مسیر واژن وجود ندارد، می‌تواند باعث شود جراح روش دیگری را انتخاب کند.

هدف اصلی انتخاب تکنیک جراحی باید ایمنی و مناسب بودن روش برای بیمار باشد، نه صرفاً استفاده از جدیدترین تکنولوژی.

جمع‌بندی

جراحی V-NOTES چگونه انجام می‌شود؟

در این روش، جراح به‌جای ایجاد برش روی شکم، از مسیر واژن به فضای لگنی دسترسی پیدا می‌کند. پس از ایجاد مسیر مناسب، پورت مخصوص V-NOTES قرار داده شده و دوربین و ابزارهای لاپاراسکوپی از طریق آن وارد می‌شوند. جراحی با مشاهده تصویر داخل بدن روی مانیتور انجام شده و پس از پایان عمل، ابزارها خارج و محل دسترسی واژینال بسته می‌شود.

V-NOTES می‌تواند در برخی اعمال زنان مانند هیسترکتومی و بعضی جراحی‌های تخمدان و لوله‌های رحمی کاربرد داشته باشد. با این حال، مناسب بودن این روش برای هر بیمار باید به‌صورت فردی و توسط جراح بررسی شود.

بنابراین اگر قصد انجام V-NOTES دارید، مهم‌تر از اینکه صرفاً به دنبال «جدیدترین روش» باشید، این است که بدانید آیا این روش برای بیماری و شرایط شما مناسب است و آیا جراح تجربه کافی در انجام آن دارد؟

سوالات متداول درباره جراحی V-NOTES

V-NOTES دقیقاً چیست؟

V-NOTES یک روش جراحی کم‌تهاجمی است که در آن ابزارهای آندوسکوپی از طریق واژن وارد فضای لگنی می‌شوند و برخلاف لاپاراسکوپی معمولی، برش‌های خارجی روی شکم ایجاد نمی‌شود.

جراحی V-NOTES با بیهوشی انجام می‌شود؟

در بسیاری از جراحی‌های V-NOTES از بیهوشی عمومی استفاده می‌شود، اما نوع بیهوشی بر اساس نوع عمل و شرایط بیمار تعیین می‌شود.

آیا بعد از V-NOTES روی شکم جای زخم می‌ماند؟

در V-NOTES مسیر ورود جراحی از واژن است و معمولاً برش خارجی روی شکم ایجاد نمی‌شود؛ بنابراین جای زخم پوستی شکم وجود نخواهد داشت.

آیا V-NOTES برای برداشتن رحم قابل استفاده است؟

بله. هیسترکتومی یکی از مهم‌ترین کاربردهای V-NOTES در جراحی زنان است، البته مناسب بودن آن برای هر بیمار باید جداگانه بررسی شود.

آیا V-NOTES برای کیست تخمدان هم استفاده می‌شود؟

در برخی بیماران و شرایط منتخب، V-NOTES برای جراحی‌های تخمدان و کیست‌های تخمدانی مورد استفاده قرار گرفته است. انتخاب بیمار در این موارد اهمیت زیادی دارد.

آیا V-NOTES برای همه زنان مناسب است؟

خیر. شرایط آناتومیک، نوع بیماری، چسبندگی‌ها، سابقه جراحی و تجربه جراح از جمله عواملی هستند که در انتخاب این روش تأثیر دارند.

آیا V-NOTES بدون درد است؟

خیر، هیچ جراحی را نمی‌توان کاملاً بدون درد دانست. با این حال، حذف برش‌های شکمی ممکن است در برخی بیماران باعث کاهش درد و ناراحتی ناشی از دیواره شکم شود.

بعد از V-NOTES چه مدت در بیمارستان می‌مانیم؟

مدت بستری به نوع جراحی و شرایط بیمار بستگی دارد و نمی‌توان یک زمان ثابت برای همه بیماران تعیین کرد. در برخی جراحی‌ها ترخیص در مدت کوتاهی امکان‌پذیر است.

منابع علمی

• PubMed – Standardized 10-step approach for V-NOTES hysterectomy

• PubMed – V-NOTES hysterectomy: Surgery in 10 steps

• PubMed – Systematic review of V-NOTES in benign gynecology

• PubMed – Systematic review of V-NOTES in gynecologic surgery

• Cochrane – Surgical approach to hysterectomy for benign gynecological disease